English
مستشفى الخيل البيطري الخاص - (اقرار علاج/ عملية جراحية)
✓
شكراً لك!
تم إرسال النموذج بنجاح.
رقم الطلب
—
الإجابات
اسم العميل
*
صورة البطاقة المدنية
*
✕
🖼️
اضغط لرفع ملف
أو اسحب هنا
JPG, PNG, GIF, WEBP
رقم الهاتف
*
العنوان
بريد إلكتروني
بيانات الجواد
اسم الجواد
*
اللون
العمر التقريبي
رقم الشريحة الالكترونية
العلامات المميزة
اقرار علاج / أجراء عملية جراحية
أوافق على
الشروط والأحكام
الشروط والأحكام
×
أقر أنا بكامل أهليتي القانونية بأنني المسؤول عن الجواد المذكور، وأتعهد بالالتزام بسداد جميع التكاليف المالية المترتبة على الخدمات المقدمة من قبل مستشفى الخيل البيطري الخاص سواء
• الفحوصات الطبية
• التشخيصات
• العلاجات
• العمليات الجراحية
• او أي خدمات بيطرية أخرى
كما أقر بموافقتي على جميع الإجراءات الطبية التي يراها الطبيب المختص مناسبة لحالة الجواد ،.
إقرار بالمخاطر وإخلاء مسؤولية
يُقرّ مالك الجواد بأنه تم إبلاغه بطبيعة الحالة المرضية للجواد والإجراءات العلاجية أو الجراحية المقترحة، وما قد يترتب عليها من مخاطر ومضاعفات محتملة، بما في ذلك – على سبيل المثال لا الحصر – تدهور الحالة الصحية، أو حدوث مضاعفات غير متوقعة، أو نفوق الجواد، وذلك رغم اتخاذ كافة الاحتياطات الطبية والبيطرية المتعارف عليها.
كما يُقرّ بأنه على علم بأن الطب البيطري لا يضمن نتائج محددة، وأن الاستجابة للعلاج تختلف من حالة لأخرى.
وبموجب هذا الإقرار، يوافق المالك على إجراء الفحوصات والعلاجات اللازمة، ويُخلي مسؤولية المستشفى البيطري وكافة الأطباء البيطريين والعاملين فيه من أي مطالبات أو أضرار قد تنشأ عن المضاعفات أو النتائج غير المتوقعة المرتبطة بطبيعة الحالة أو العلاج
كما يتحمل المالك كامل المسؤولية عن تقديم معلومات صحيحة وكاملة عن الحالة الصحية السابقة للجواد، ويُقر بأن أي نقص أو خطأ في هذه المعلومات قد يؤثر على نتائج العلاج ولا يُرتب مسؤولية على المستشفى
وأتعهد بسداد جميع الفواتير المستحقة فور صدورها أو حسب النظام المعتمد لدى المستشفى، دون أي تأخير أو اعتراض لاحق.
وأقر بأنني قرأت جميع ما ورد أعلاه وأوافق عليه بالكامل
موافق
توقيع
*
مسح
ارسم توقيعك أعلاه